Fixatie en afzondering: alleen als het niet anders kan

Kathleen De Cuyper (LUCAS, Centrum voor Zorgonderzoek en Consultancy KU Leuven) legt uit wat de aanleiding was voor het onderzoek dat de richtlijnen voorafging: “Zorginspectie deed een thematische inspectie op vlak van vrijheidsbeperkende maatregelen, onder andere in de kinder- en jeugdpsychiatrie. De kwaliteit van de praktijken was heel wisselend. Op sommige plaatsen werd vooral preventief gewerkt, met veel aandacht voor veiligheid. Op andere plekken was dat helaas veel minder het geval. Dat zorgde voor een engagementsverklaring tussen de koepels, de ziekenhuizen, en het beleid om meer in te zetten op dit thema. Om dit wetenschappelijk onderbouwd te doen, kregen we de opdracht dit onderzoek te starten.” 
“Uit de inspecties bleek dat op sommige plaatsen vrijheidsbeperkende maatregelen werden toegepast bij gebrek aan handvatten”, vult Tim Opgenhaffen (Instituut voor Sociaal Recht, KU Leuven – Eenheid Privaat en Economisch Recht, VUB) aan. “We willen die voorzieningen zeker niet met de vinger wijzen, maar wel een richting geven. De richtlijn gaat uit van zoveel mogelijk preventie, zodat er geen fixatie of afzondering moet toegepast worden. En als het dan toch niet anders kan, moet het zo veilig en menswaardig mogelijk gebeuren.”
De insteek van de richtlijnen was dat ze zowel wetenschappelijk als mensenrechtelijk onderbouwd moesten zijn. “Het werd echt een interdisciplinaire samenwerking: met psychologen, juristen, orthopedagogen en verpleegkundigen. Verschillende disciplines uit de zorg en de juridische wereld werkten hiervoor samen”, zegt De Cuyper. “Eerst analyseerden we het bestaande onderzoek. Later vulden we het aan met eigen empirisch onderzoek”, legt Opgenhaffen uit. “Het al bestaande onderzoek beantwoordde immers niet al onze vragen. Sommige zaken zijn ook onmogelijk te onderzoeken, omdat het niet op een ethische manier kan. Los van die beperkingen vinden we wel dat we tot een mooi geheel gekomen zijn.” 

Geen kookboek

Dat wil niet zeggen dat de richtlijnen hapklare stappenplannen zijn die van A tot Z te volgen zijn om correct om te gaan met afzondering en fixatie. “Het is geen kookboek vol recepten”, legt Opgenhaffen uit. “We geven wel een aantal ingrediënten waarmee hulpverleners kunnen koken, en tussendoor zullen ze moeten proeven of er van het ene of het andere ingrediënt wat meer of minder toegevoegd moet worden. We geven ook aan welke ingrediënten absoluut niet gebruikt mogen worden. Soms zal er in de praktijk noodgedwongen afgeweken worden van de richtlijnen. Maar dan heb je daar best goede argumenten voor. Zo kan het gebeuren dat de infrastructuur het niet toelaat om de richtlijnen toe te passen.”

De onderzoekers benadrukken meermaals dat de richtlijn veel belang hecht aan preventie. “Preventie staat inderdaad voorop. Je kan niet overgaan tot toepassing voor je over preventie nagedacht hebt”, zegt Opgenhaffen. Daarnaast is het onontbeerlijk dat de richtlijnen gekend zijn in alle niveaus van de voorzieningen, van directie tot werkvloer. “Uit onderzoek in de geestelijke gezondheidszorg en de zorg voor personen met een handicap weten we dat preventie een multimethodische aanpak vereist”, vertelt De Cuyper. “Zo’n aanpak begint bij beleid en visie. De directie moet de leiding nemen, en een kader en een draagvlak creëren in de organisatie. Het werkt alleen als alle niveaus meedoen.” “Dat is niet zo onlogisch”, vindt Opgenhaffen. “Er komen veel facetten bij kijken waar de directie een beslissing over moet nemen. Denk maar aan de infrastructuur en technische omkadering waarin aandacht moet zijn voor veiligheid. Ook de personeelsbezetting speelt mee. Daar ligt een rol weggelegd voor de overheid, die een deel van de randvoorwaarden moet helpen realiseren. Het vereist een goede wisselwerking tussen alle actoren.” 

Rol van de overheid

Jole Louwagie en Stijn Custers waren vanuit de afdeling Beleidscoördinatie van het Departement Zorg betrokken bij de richtlijnen. “Toenmalig minister Vandeurzen vond het van bij de start erg belangrijk dat dit intersectoraal aangepakt werd”, herinnert Louwagie zich. “Zo was er voor de start van het onderzoek een begrippenkader opgesteld voor de geestelijke gezondheidszorg, maar dit werd al snel uitgebreid naar het volledige beleidsdomein. Zo’n intersectorale aanpak is niet altijd eenvoudig, maar wel een belangrijke keuze. Elke sector werkt met andere kaders en vanuit een verschillende voorgeschiedenis. Het moet niet allemaal eenheidsworst worden, maar het is toch noodzakelijk dat de basisvisie gemeenschappelijk is. Uiteindelijk moet elke sector – ongeacht de doelgroep – de beste omstandigheden creëren om het recht op autonomie, ontwikkeling en verbondenheid van zorggebruikers te kunnen garanderen. Elkaar daarin verrijken en inspireren, over sectoren heen, is een belangrijke meerwaarde.” 
De overheid kan daarin op verschillende manieren faciliteren en ondersteunen, weet Custers. “We zorgen dat het beleid afgestemd raakt in de verschillende entiteiten van het beleidsdomein, en met regelgeving wordt omkaderd. Daarnaast ondersteunen we het werkveld door informatie en vorming. Zorginspectie controleert op deze thema’s en het Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden subsidieert de infrastructuur.” “Een voorziening kan bijvoorbeeld een tuin met rustplekken voorzien”, vult Louwagie aan. “Daar kan een jongere die zich geagiteerd voelt tot rust komen in een groene omgeving, zodat de situatie niet escaleert. Maar het gaat niet alleen om situaties van escalatie. Het gaat ook om het kind dat een armkoker wordt omgedaan om mee op uitstap te kunnen gaan zonder dat het zichzelf of anderen krabt. Ook daar kan je heel bewust mee omgaan en nagaan of er alternatieven zijn zonder andere noden uit het oog te verliezen.”   

“Het traject om de richtlijnen in de praktijk te brengen is gestart, maar dat betekent niet dat het thema voordien nog niet leefde”, weet Louwagie. “De bezorgdheid rond het onderwerp leeft al lang, en er waren al goede initiatieven, die nu versterkt worden. Maar extra en blijvende aandacht is nodig. En het is ook niet omdat je zelf overtuigd bent dat je het goed aanpakt, dat dat ook altijd zo ervaren wordt door de cliënt. Het is een blijvend proces waarin je als hulpverlener alert moet blijven, waarbij de wisselwerking tussen hulpverlener, cliënt en de context centraal staat. Het is belangrijk om altijd het cliëntperspectief mee in overweging te nemen.”
Het verhaal stopt hier ook niet. Er zijn nog heel wat thema’s waar in de toekomst aandacht voor gevraagd zal worden. Zo komt er een nieuwe geïntegreerde richtlijn waarin ook de semi-residentiële zorg voor ouderen en volwassenen met een handicap aan bod komt, en zal er in de toekomst ook nagedacht moeten worden over hoe we omgaan met medicatie in deze context. “Het verhaal is dus nog niet afgerond”, bevestigt Louwagie. “Psyche, SAM en Icoba gaan er nu mee aan de slag om het ingang te doen vinden in de praktijk.”

Digitaal platform voor hulpverleners

Daisy is coördinator van het project Omgaan met Vrijheidsbeperkende Maatregelen, een samenwerking tussen Psyche, Icoba en SAM . “Het doel van het project is om de implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijnen in het werkveld te ondersteunen. Een van onze opdrachten is om een overzichtelijk digitaal platform te ontwikkelen. Dat is er ondertussen, en wordt nog verder aangevuld. Daarnaast organiseren we activiteiten en vormingen en bieden we tools en methodieken aan. Deze zaken verankeren we tegen eind 2025 structureel bij de drie partners. Wij hebben er alle vertrouwen in dat hulpverleners kwaliteitsvolle zorg willen bieden en dat willen we ondersteunen door de richtlijnen bevattelijk weer te geven op ons platform. In de praktijk nemen heel wat voorzieningen al goede initiatieven op dit vlak, en geven we graag aanknopingspunten voor waar er nog uitdagingen of opportuniteiten liggen voor hen. Als we het onderwerp ter sprake brengen, merken we dat het leeft en dat mensen de interactie willen aangaan”, aldus Daisy.
Het is niet onlogisch dat het onderwerp hulpverleners bezighoudt, vindt Daisy: “Niemand past afzondering of fixatie met plezier toe, maar soms is het nodig in situaties met ernstig en acuut gevaar, wanneer je alle alternatieven geprobeerd hebt. Dat is natuurlijk subjectief: hoe krijg je daar als team of organisatie een gemeenschappelijke visie op? De richtlijn helpt om die reflecties te maken.” 

Ze helpt graag een misverstand de wereld uit: de richtlijn is geen checklist. “Het is niet zo dat dat je de richtlijn kan doorlopen en vinkjes zetten, en dat je dan in orde bent. Het zet wel aan tot nadenken. We weten ook dat veel hulpverleners al veel expertise hebben op dit vlak, en we zetten erop in dat we de sectoren van elkaar kunnen laten leren: soms moeten we over het muurtje van onze sector heen durven kijken.”

Taboe?

“Het thema is niet nieuw, maar soms lijkt het alsof er een taboe is beginnen leven rond het onderwerp”, vindt Daisy. “Sommigen zijn snel geneigd om te zeggen: wij doen dat niet, afzonderen of fixeren, wij zijn wél goed bezig. Dat zegt vaak meer over hoe onbespreekbaar het thema geworden is, dan over de daadwerkelijke toepassing. Onbespreekbaarheid fnuikt reflectie, dus alsjeblief: praat erover. Het is net door de reflectie aan te gaan over wanneer en hoe, dat je het wél kan toepassen én tegelijk goed bezig bent.. Als je deze maatregelen toepast binnen een breder preventief kader, enkel in situaties dat het aangewezen is en steeds met veilige technieken. De maatregelen zijn niet te gebruiken als manier om te straffen, omdat je onvoldoende personeel hebt of bij onaangepaste infrastructuur. Als we mensen kunnen aanmoedigen om daar samen over te reflecteren, is het project al voor een groot deel geslaagd voor mij. Dat maakt de kans ook groter dat het alleen toegepast wordt als het niet anders kan.”
“De komende twee jaar focussen we op het vergroten van het aanbod aan materialen, tools en vormingen. We organiseren nu al digitale infomomenten over wat het project inhoudt en geven een samenvatting mee van wat er in de richtlijn te vinden is. Het aanbod vormingen zal gaandeweg verder uitgebreid worden. 
Tot slot zet Daisy graag de hulpverlener zelf centraal: “In elk type organisatie hebben we focusgroepen georganiseerd. Wat roept dit onderwerp op? Waar zijn jullie sterk in? Wat kunnen jullie nog beter aanpakken? We merkten dat ze echt in gesprek wilden gaan, en dat ze het heel relevant vonden om ondersteund te worden. Ons project komt dan ook niet aan met een vermanende vinger die zegt: jullie zijn niet goed bezig. Maar wel: we werken toekomstgericht, willen werk maken van de aanbevelingen, en dat kan alleen als je zicht hebt op waar weerstand leeft. De basisvoorwaarden moeten vervuld zijn, en het thema moet bespreekbaar zijn. Zowel tussen collega’s onderling, als tussen personeelsleden en directies. Organisaties moeten vertrouwen hebben in hun personeelsleden en betrokkenheid tonen, dan kunnen we het vertrouwen van hulpverleners versterken dat ze niet repressief of sanctionerend moeten werken om een veilig kader te creëren voor de mensen uit de doelgroepen.”

>> Meer info op omgaanmetvbm.be