Mensen moeten centraal staan

Sociale gerontologie, seniorenbehoeften, vergrijzing: het lijken abstracte specialisaties, maar de flamboyante Dominique Verté maakt ze heel concreet. Niet alleen door ze nauwkeurig te onderzoeken. Hij neemt ook geen blad voor de mond. Wat we eigenlijk zouden moeten doen? “Meer zorg dragen voor mekaar”, zegt Dominique Verté rechtuit. “Wat meer op elkaar letten. De vuilzak buitenzetten. Het zijn eenvoudige, rechtstreekse ingrepen. Geen zware structuren. Wijkagenten, apothekers en andere lokale spelers krijgen dan een centrale rol. Apothekers zouden ook afhaalpunten zijn voor eten en basisproducten. In Zwitserland financiert de overheid basisdienstverlening in de bergdorpen. Waarom kan dat bij ons niet?”

Kunnen we het ons permitteren ons niet voor te bereiden op de vergrijzing? 

“In geen geval. Het probleem zit breder dan de demografie. We kunnen niet verder doen zoals we bezig zijn. We moeten als samenleving een aantal politieke beslissingen nemen, een andere richting dan vandaag nemen.”

Lukt dat bij ons?

“Ik heb meegewerkt aan de onderhandelingen rond de zesde staatshervorming. Het is een vrij gecompliceerde zaak geworden. Men dacht: met die zesde staathervorming gaan we minder te maken hebben met elkaar, Vlamingen, Walen en Brusselaars. Het tegendeel is waar. Je hebt nu een permanent intergemeenschappelijk overleg nodig om over alles wat sociale bescherming betreft akkoorden te sluiten. België is ingewikkeld. We zitten minsten met twee culturen. In Wallonië is zowat iedereen eerder centrumlinks. Vlamingen stevenen meer af op een sociaaleconomisch rechts. Die werelden clashen in Brussel, omdat je daar een gedeeld beleid moet voeren. Dat maakt het niet makkelijker.” 
“Ik stel me een aantal serieuze vragen bij die richting die Vlaanderen uitgaat, bijvoorbeeld bij de veralgemening van de persoonsvolgende financiering. Dat gaat ons zeer veel geld kosten, zonder dat we daar een grote meerwaarde van hebben. Ik pleit voor een heel sterke decentralisatie van zorg en welzijn, en niet op het niveau van de zorgregio, maar op het niveau van de wijken. Als je dat intens uitwerkt, dan heb je zoals in het VAPH geen tussenstructuur nodig. Dan kan je dat in de bestaande lokale structuren invoegen en opvangen. Vlaanderen gaat een andere richting uit. Er moet een eigen bijdrage van de eindgebruiker zijn, het remgeld. Terwijl men aan Waalse kant vindt dat zorg betaald moet worden uit de algemene middelen. Daar betalen mensen belastingen voor. Het is een prioritaire taak van de overheid. Een toegankelijke zorg en ondersteuning voor iedereen.”
“Het zijn twee totale verschillende visies die clashen in België, maar ook in het Vlaams parlement. Verschillende partijen vinden dat je zorg en welzijn meer moet overlaten aan de markt. Bij uitbreiding proberen ze het maatschappelijke middenveld weg te cijferen.”

Is dat typisch Belgisch?

“Zelfs het Vlaams Belang is linkser geworden. Daaraan merk je dat de hele discussie over Obamacare en Trumpcare bij ons eigenlijk ook onderhuids woedt. Die discussie zal ook nooit weggaan. Als ik daarover les geef, probeer ik aan mijn studenten duidelijk te maken welke onderliggende strijdpunten er zijn, die ook altijd weer terugkomen: in Vlaanderen, in België, In Europa. De Vlaamse trend is vandaag: meer overlaten aan de markt. Voor een groot deel ook omdat vakbonden en mutualiteiten heel sterk aan elkaar gekoppeld zijn.”
“Ik heb laatst tijdens een hoorzitting in het Vlaams Parlement gepleit voor meer impact van het maatschappelijke middenveld in de constructie van de sociale bescherming. Het probleem is dat we het maatschappelijk middenveld willen reduceren in het extern verzelfstandigd agentschap dat in de VSB (Vlaamse sociale bescherming, nvdr) zou komen. Ze moeten dus ja of ja zeggen bij veranderingen. Dat werkt niet. Dat is geen goeie zaak.”

Hoezo?

“Kijk naar alle transities die zullen plaatsvinden in Vlaanderen en Brussel. We moeten de komende jaren de steunpilaren van het beleid bouwen. Voor de VSB zijn er princiepsakkoorden, geen uitvoeringsbesluiten. Je kan er nog alle kanten mee op. En dus kan je ook de middelveldorganisaties en de mutualiteiten schaakmat zetten. De mutualiteiten zelf spelen een gewaagd spel op het niveau van het RIZIV. Ze weigeren mee te gaan bijvoorbeeld in de noodzakelijke transitie van prestatiefinanciering naar enveloppenfinanciering. Ze moeten opletten dat ze zichzelf niet overbodig maken.” 
“De dominantie van de ziekenhuizen, artsensyndicaten en mutualiteiten zou doorbroken moeten worden. Een voorbeeld. Heel de problematiek van de thuisverpleging: men vindt geen volk meer. Terwijl in sector van de zelfstandige thuisverpleging echt geld wordt verdiend. Schakel daar toch over naar een enveloppenfinanciering, zoals men in 1992 in de woonzorgcentra heeft gedaan. Dat is een gigantische besparingsoperatie geweest. Voorheen was dat een fraudemechanisme, je moet het benoemen zoals het is.”

Alles is dus aan elkaar gekoppeld?

“Toename van de zorg is slechts één aspect. Maar vergrijzing is een Europees fenomeen. Mensen blijven langer en vooral gezonder leven, dat blijkt ook uit onze cijfers. De winst is niet gelijk verdeeld. We zien dat er een verschuiving is. Vroeger had je op de leeftijd van 78 jaar een plotse toename van multiproblematieken. Vandaag ligt die grens al op 82,5 tot 83 jaar. We hebben nu meer dan 90.000 ouderen gevolgd op permanente basis. We zien die evoluties. Dat betekent dat je op een andere manier naar de dingen moet kijken.”

Moeten we niet een andere manier zoeken om de cliënt centraal te houden?

“De client staat helemaal niet in het centrum. Dus dat huidige systeem moeten we helemaal niet behouden. Met een boutade kan je zeggen dat in België de sociale zekerheid ontzettend goed is geregeld. We moeten echter nog een klein detail regelen: we moeten de patiënt laten verdwijnen. Ik zeg dat niet voor te lachen. Het ganse systeem is organisation driven, ook in welzijn. Ik pleit voor een complete shift van de organisatie naar de cliënt. 82% van de ondersteuning en de zorg wordt verleend door de mantelzorg. Ik zeg dan altijd tegen professionelen: dimmen hoor! Want ze hebben in heel dat verhaal eigenlijk niets te zeggen. En alle regelgeving die ik zie is gecentreerd rond organisaties.”
“Ik ben niet tegen organisaties. Maar je moet een heel andere koers varen. Je kan zelfs verplichten om samen te werken in functie van de cliënt en de mantelzorg – die  voor mij een twee-eenheid vormen. Dan moet je de cliënt wel centraal zetten. De mutualiteiten zeggen mij dan: professor, met alle respect, maar wij doen dat al. Oké, maar wij wetenschappers hebben wel de cijfers. Ik kan per regio perfect aantonen wat het percentage is van mensen die ondersteuning en zorg nodig hebben en die niet krijgen. Staat er soms onnozelaar op mijn voorhoofd geschreven? denk ik dan.”
“Het grote probleem van om het even welk zorgsysteem is dat mensen erin moeten geraken. In het Vlaamse en Belgische systeem is dat zeker een probleem. Afhankelijk van de woonplaats vindt en krijgt 5 tot 15% van de mensen niet de zorg die ze nodig hebben. Die cijfers zijn ook bepaald door vragen te stellen aan mensen die het ‘niet weten’. Dan wordt er soms gezegd: ja, maar ze doen het erom. Wel, we mogen mensen niet culpabiliseren. We moeten ons systeem anders zetten. Dat wil ook zeggen dat vermaatschappelijking van de zorg in de eerste plaats gaat over het detecteren van de noden van mensen. Waarbij je opnieuw gaat sensibiliseren in de wijken en de straten, opdat mensen oog en oor hebben voor mekaar. Dat is echte vermaatschappelijking van de zorg. Niet dat mensen wat wondverzorging moeten gaan doen bij elkaar. Je moet lang voor mensen zorg nodig hebben detecteren dat ze wellicht die zorg nodig zullen hebben. Op die manier komen ze in een zorgtraject terecht vooraleer hun situatie verslechtert, waardoor het ons veel geld kost. Die tijdige vermaatschappelijking kost ons echter geen eurocent.”

Wat is het verschil met preventie?

“Maar dat is preventie! En dat is dan weer federale materie. Wie gaat er winnen in heel die preventie? De gezondheidszorg. De ziekteverzekering. Je hebt het voorbeeld van patiënten die vrijdag en zaterdag worden ontslagen uit het ziekenhuis. Ik ken al die praatjes. Ja, zeggen de ziekenhuizen mij: uiteraard sturen wij een brief aan de huisarts dat die patiënt ontslagen is. Dat zal wel. Maar zaterdagmiddag is het gros van die mensen alweer opgenomen in het ziekenhuis via de spoed. Hoe komt dat? Omdat er niets in de eerste lijn geregeld is. Ze hebben geen eten, geen verzorging, geen medicatie. Die heropnames kosten heel veel geld aan de ziekteverzekering. Je kan dat oplossen met een eenvoudig kliksysteem van de ziekenhuizen naar de eerste lijn, maar dan moet je decentraliseren. Zo moeilijk is dat niet. We hebben in Sint-Gillis experimenten daarrond gehad. De mensen van het UMC Sint-Pieter vonden het een enorm geschenk. Je hebt een lokale coördinator nodig, een zorgregisseur met wie bijvoorbeeld de geriater van dienst kan bellen als er een patiënt haar huis gaat. De zorgregisseur is dan op de hoogte van de situatie van de patiënt en kan op zijn beurt het netwerk van de patiënt activeren. Dan lukt het wel. Dat zijn geen moeilijke dingen.”

Je moet dan toch de functie van dienstencentra heroriënteren?

“Daar heb je geen decreet voor nodig. De geleidelijke transitie volstaat. Zet alle instrumenten in de richting dat ze zouden moeten staan. Dan veroorzaak je geen revolutie, maar een transitie met als doel een toegankelijke en kwaliteitsvolle zorg voor iedereen. Dan hoef je je als overheid niet bezighouden met wie die zorg aanbiedt, maar wel met de controle van de kwaliteit. Je hebt wel andere parameters nodig. Levenskwaliteitspeilingen kan je vandaag voorspellen. We hebben gewoon betere meetinstrumenten nodig. Zingeving vind ik bijvoorbeeld belangrijk als parameter. Samen met een aantal wetenschappers en filosofen werk ik aan een stevige zingevingsvragenlijst die gestandaardiseerd kan worden afgenomen, als kwaliteitsparameter.” 
“Vlaanderen heeft beslist alles te integreren in één systeem, de VSB. Daar kan niemand iets tegen hebben. Maar dan begint het: hoe ga je dat organiseren en wat mag dat kosten? Je zit nog met het RIZIV, waar de medische kost voor de mensen niet het grootste probleem is, behalve voor een aantal hulpmiddelen, zoals tandzorg of hoorapparaten. Goed horen en een goed gebit worden privileges van de rijken.”
“In 1984 hebben we dus de ouderenzorg uit de gezondheidszorg gehaald. Wijlen Jean-Luc Dehaene heeft dat toen georganiseerd. We wisten toen al dat de vergrijzing op komst was. We moesten ons geen illusies maken. De ziekenhuizen zijn toen voor een stuk omgebouwd tot RVT’s en ROB’s. Maar de financiering voor die RVT’s en ROB’s was stukken lager dan die voor de ziekenhuizen, en voor een groot stuk zelf te betalen. Vandaag nemen we eigenlijk vooral zwaarbehoevenden op.” 

Zo laat mogelijk in het leven. Dat is toch wat wel willen? Mensen willen vaak niet naar een rusthuis.

“We zullen altijd zwaar zorgbehoevende ouderen hebben. Die zorg kan je in de thuissituatie niet financieel geregeld krijgen. Een RVT is goedkoper voor de cliënt en voor de overheid. De duurste kost is de niet-medische kost. Als mensen zolang mogelijk willen thuisblijven, dan moeten ze voor een groot stuk via de eigen bijdrage de kost voor de niet-medische zorg opnemen. Dat is voor veel mensen niet haalbaar. Om die reden willen sommigen een sociale bescherming organiseren voor hulp, ondersteuning en niet-medische zorg – alle componenten die in de zesde staatshervorming zaten. Wat we daarvoor al hadden kunnen we in een nieuwe laag onderbrengen, dus de klassieke sociale zekerheid (die behelst de medische aspecten), het RIZIV en de pensioenen. Op die manier heb je twee lagen. In Wallonië en Brussel zegt men dat vaak ook. Jo Vandeurzen heeft het slim en goed aangepakt. Maar de transitie zal nu snel gaan en er moeten nog veel zaken worden beslist, welke richting we ook nemen.”

Bestaan er wonderoplossingen voor de problemen van de vergrijzing?

“Men verklaarde me voor gek toen ik zei dat ik ouderenbehoeften ging onderzoeken. Er was al genoeg onderzoek naar vergrijzing. Ik zou in elke gemeente hetzelfde tegenkomen. Wel, we hebben nu in Vlaanderen meer dan 200 steden en gemeenten uitgebreid onderzocht op alle parameters, zorg, welzijn, participatie, gezondheid. In Nederland hebben we er vijftien gedaan, vier in Wallonië en Brussel, en twee in Italië. We zijn nog steeds aan het wachten op die ene gemeente die op de andere lijkt.”

Wat is dan de grootste problematiek van de vergrijzing?

“Niet de zorg, maar de huisvesting is de sleutel van heel het verhaal. Door het systematisch projecteren van die lokale resultaten zie je dat de noden en behoeften afwijken van gemeente tot gemeente, van wijk tot wijk en soms van straat tot straat. En ook het aanbod is anders. In de kanaalzone in Brussel, waar de nood het grootst is, is er niets. Nul. Dan moet je je er niet over verwonderen dat de miserie in Anderlecht en Molenbeek zit. Wij pleiten voor locality, locality, locality. Decentraliseren dus. We hebben een sterke overheid nodig die zeer duidelijk de kaders zet, maar die convenanten afsluit met heel sterk gedecentraliseerde consortia. Die consortia worden dan verplicht om samen te werken, niet meer organisation driven, maar client driven. Op basis van een aantal indicatoren, niet alleen vergrijzing, maar ook de gezondheidstoestand van de bevolking en precariteit, wordt bepaald welke enveloppenfinanciering men krijgt. Je moet de organisaties verplichten om samen te werken op basis van financiering, anders gaat het nooit draaien. Anders gaat het weer over machtsposities. En er is ongelofelijk veel geld te verdienen in de zorg. Die fundamentele transitie zullen we echt moeten doen.”

Wat met privatisering? 

“Die transitie is iets heel anders dan vermarkten. Sommige stukken kan je door de vrije markt laten regelen. Maar dan moet je er wel voor zorgen dat er voor iedereen kwaliteitscontrole is, waarbij je controleert dat iedereen doet wat ze in de convenanten hebben afgesproken. Je hebt dus een ander systeem nodig, niet op basis van prestaties. In de woonzorgcentra moesten verpleegkundigen vroeger van ‘s ochtends tot ’s avonds briefjes tekenen, ook voor dingen die nooit gebeurd waren. Dat is vervangen door enveloppenfinanciering. Dat lukt op voorwaarde dat het RIZIV meehelpt. Het is een kwestie van keuzes maken. Je moet ook wel weten dat de decentralisatie van de zorg de facto een ontzuiling is, omdat iedereen lokaal zal moeten samenwerken. Ik pleit niet voor één organisatiemodel. Ik pleit voor samenwerking in de diversiteit. Wanneer je één model hebt, ligt de weg vrij naar monopolisering. En monopolisering is altijd in het nadeel van de eindgebruiker.” 

Wat houdt de transitie tegen volgens u?

“Decentralisatie is niet eenvoudig, zie maar naar chronic care. Na jaren van onderzoek naar integrated care, waar de nadruk op het medische ligt, is men er nog altijd niet in geslaagd om vooruit te geraken. Omdat het een zeer concurrentiële markt is. Maar ook omdat die integrated care (alles wat medisch en paramedisch is) vertrekt vanuit een biomedisch interventiemodel. De arts staat bovenaan en de patiënt onderaan. Als je chronic care daarin probeert te stoppen, dan zeggen artsen dat ze het zullen meenemen in hun biomedisch interventiemodel. Dat is een tang op een varken, net zoals de protocol 3 projecten flauwekul waren (door het RIZIV gefinancierde projecten rond vernieuwing via alternatieve zorgvormen voor ouderen, nvdr). Als je de transitie wil maken naar een nieuw zorgmodel, dan moet je integrated care houden voor die puur medische integrated care. Wellicht kan je ook die zorg niet anders aansturen dan via nog te bouwen consortia. Het tweede luik is dan een buurtzorgmodel, de vermaatschappelijking van de zorg. Maar ook door het bouwen van nieuwe netwerken in de lokaliteit en het bouwen van consortia van niet-medische organisaties. Zorgverstrekkers zijn een ander netwerk. En dan zoek je nog een iemand die de netwerken overbrugt. Daar koppel je het medische verhaal aan. Thuisverpleegkundigen zouden een klik kunnen maken tussen al die componenten van het verhaal. Maar dan wel vanuit een ander paradigma, één dat de patiënt en de mantelzorg centraal stelt. Wij pleiten dus voor inclusive care. De meeste artsen hebben daar helaas geen oren naar.”
“We hebben in Anderlecht onderzoek verricht bij de maisons médicales. De bekende Kuregemse huisarts Louis Ferrant zei me toen dat ze alle medische problemen konden beheersen, maar dat de meeste problemen niet van medische aard waren. Daar zocht hij een oplossing voor, een meldpunt of een tussenpersoon. Iedereen zegt dat. Maar alle betrokken partijen, de VVSG, Zorgnet-Icuro, de mutualiteiten of de dienstencentra, zullen vervolgens de regie van het model claimen. Ik vind dat de tussenpersoon een organisatie-onafhankelijke figuur moet zijn. De problemen die de tussenpersoon detecteert moet hij op een open manier kunnen toeleiden, zodat iedereen kan zien dat hij niet aan marktvervalsing doet. Het consortium van zorgverstrekkers moet zelf iemand aanduiden om die tussenrol te spelen. Op die manier is iedereen verantwoordelijk. We hebben nog ongeveer tien jaar tijd om die transitie door te voeren. Dus laten we geleidelijk aan opbouwen.”

Kan u nog een voorbeeld van anders organiseren geven?

“Er is een vastgoedbubbel op de markt van assistentiewoningen. Die gaat ooit klappen. Je kan er ook een heel andere richting mee uitgaan. Ik ben een voorstander van assistentiewoningen. De zogenaamde achtlijsten in de ouderenzorg, die er volgens mij niet zijn, zijn eigenlijk wachtlijsten van mensen die een ‘collectiviteit’ nodig hebben: een vorm van toezicht of een remedie tegen sociale isolatie. Die collectieve en wellicht kleinere woonvormen organiseer je best zo lokaal mogelijk, maar zover zijn we nog niet. Mensen met valproblemen komen er ook voor in aanmerking. Het is voor hun familie en netwerk heel moeilijk om hen op te vangen. Ze sukkelen het ziekenhuis in en vervolgens gaan ze naar de revalidatie. Dat zijn de sukkelaars van vandaag, want we hebben geen oplossing. Een mogelijke oplossing zou zo’n collectieve voorziening kunnen zijn, geïncorporeerd in de woonzorgcentra en met een ander financieringssysteem. Op die manier druk je de prijs. De overheid moet dan wel de controle behouden op prijs en kwaliteit.” 
“Mensen willen langer thuisblijven. De politiek zegt ageing in place is ons doel. Maar dan moet je wel thuis kunnen blijven. Los nog van het feit dat je er dan naïef van uitgaat dat mensen met problemen wel even zelf hun zorg kunnen organiseren. Als je thuis wil blijven en je krijgt gezondheids- of mobiliteitsproblemen, dan weten wij dat 42% van het woningpatrimonium dat niet toelaat. Met andere woorden: vooropstellen dat mensen thuisblijven is flauwekul. Je zou kunnen zeggen: waar liggen de prioriteiten in de zorg? De grootste winst is niet in de zorg te behalen, maar in de huisvesting. Je moet mensen sensibiliseren dat ze ofwel hun woning aanpassen of dat ze verhuizen. 81% van de zestigplussers is eigenaar. De Denen hebben tien jaar gesensibiliseerd vooraleer ze gedragsverandering zagen.” 

Waarom lukt het hier niet?

“Wij moeten nog beginnen te sensibiliseren. Mensen zijn er zelf niet mee bezig. Als je bouwt ben je meestal jong, en ben je gericht op carrière en kinderen. Je ligt niet wakker van de breedte van een deur of de mogelijke plek van een handvat. Het volstaat echter om die vereisten in bouwverordeningen op te nemen. Voor een gemiddeld nieuwbouwappartement aan de kust zou de meerprijs ongeveer 7.000 euro zijn. Dat is niet het einde van de wereld, toch? Maar burgemeesters willen het niet in de bouwverordening opnemen, want ze vind het regelitis. Dan krijg je problemen uiteraard.”
“Denk op tijd na over later. Waar ga je wonen? In welke omstandigheden ga je wonen? Waar liggen je wortels? Waar zijn je sociale contacten? En waar is de basisdienstverlening? Je moet op latere leeftijd kunnen doen wat je wil doen.”

Zorg en welzijn anders organiseren heeft belangrijke repercussies op de manier waarop we samenleven? 

“Het gaat breder dan alleen zorg. Dan moet je ook nadenken over fiscaliteit, over de woonbonus. Waarom geen omgekeerde woonbonus? Waarom zouden we woningpatrimonium niet in een fonds kunnen onderbrengen dat mensen een gegarandeerd inkomen biedt. Op die manier zou je de financiering van zorg kunnen oplossen. De echte sleutel ligt in de fiscaliteit. Je zou het woningpatrimonium meteen ook vrijmaken voor jongere generaties. Eigenlijk gaat het om een fundamentele mentaliteitsverandering. We weten dat de OESO de vergrijzing in Europa een globaal risico noemt. Uit de OESO-cijfers blijkt duidelijk dat de vergrijzing ons zeer veel gaat kosten tegen 2050. En we hebben dat geld niet.” 
“Als je langer moet werken om alles te betalen, moet je echt heel lang aan de slag blijven. Economische modellen hebben maatschappelijke gevolgen. Vandaag wordt dus ruim 82% van de inspanningen geleverd door mantelzorgers. Het gros de mantelzorgers is tussen 55 en 75 jaar oud. Het gaat dus om dezelfde transitie als de intrede van vrouwen op de arbeidsmarkt: we moesten kinderopvang voorzien. Als je echter de mantelzorg moet professionaliseren, dan denk ik dat je snel zal ontdekken dat de mantelzorg goedkoper is.”
“In 2000 gingen Belgen op 52 met pensioen. 52 jaar! Dat was een schande. Mensen wilden dat niet. Het maatschappelijk gevolg is dat we dat als een verworven recht zijn gaan zien, wat fout is. Ouderen werd aangeleerd zich in stilte bezig te houden: de samenleving verwachtte niets meer van hen. Terwijl dat net de populatie is die nog in belangrijke mate architect zou kunnen zijn van de samenleving.” 
“We hebben capaciteit genoeg, maar we moeten het beter afstellen. En het systeem moet, tot spijt van wie het benijdt, client driven zijn. De rest is wat mij betreft niet haalbaar en leidt tot zorg voor de happy few. Mensen hebben dat door. Het is een van de redenen van de woede van de mensen. Ze zijn in onzekerheid gelaten over hun toekomst. Ze verstaan het niet meer. Vandaag is de tweedeling tussen de haves en de have nots. Bij zestigplussers weten we dat ongeveer 30% het niet financieel redt en in de problemen komt met de gezondheid. Die achterstand wordt een leven lang opgebouwd, alsof je legoblokjes op elkaar zet. Het begint uiteraard bij onderwijs, vorming en het verwerven van sociale capaciteiten. Je hebt een model nodig om zo snel mogelijk in de levensloop van mensen problemen te detecteren en hen een duwtje te geven. Als je op het einde moet tussenkomen, is het te laat.”